I. 서론
‘Cesarean’이란 용어는 라틴어 caedere에서 따온 용어로 영어의 절개(to cut)에 해당한다.
얼마 전 뉴스를 보니 우리나라 사람들이 받는 수술 중 1위가 제왕절개 2위가 백내장 3위가 치질 수술이라고 하는 충격적인 사실을 들었다. 통계를 보면 얼마나 많은 산모들이 제왕절개를 선택하고 있는 지 알 수 있는 대목이다. 자연분만 도중 응급상황 발생 시 이루어지거나 산전 검사를 통해 자연분만이 태아와 산모에게 나쁜 영향을 끼칠 경우 사용되던 제왕절개 수술이 산모들에게 선풍적인 인기를 끌게 된 것은 여러 가지 잘못된 정보 때문이었을 것이다.
현재 제왕절개술의 빈도 증가는 논란이 되고 있는데, 그 이유는 대부분의 경우 제왕절개술시 심각한 산부 및 신생아 위험을 피할 수 없기 때문이다. 물론 의료기술과 장비, 항생제의 발전으로 사망률이 낮아져 심각한 문제가 되지는 않았지만 자연분만에 비해 산모와 태아에게 미치는 위험이 2~4배 더 크다. 창상감염, 자궁내막염, 비뇨기감염이 여기에 속한다.
학생 간호사로서 나중에 대상자들을 교육할 입장에 대비하기 위해 이번 Caesarean Section 문헌고찰을 통해 정의, 수술의 장단점, 유형, 간호 등 전반적인 사항에 대해 살펴보려 한다.
Ⅱ. 본론
1. 정의
제왕절개 수술(Cesarean section)은 질강분만에 반대되는 개념으로 임신부의 복부를 절개하여 태아를 출산하는 것이다. 제왕절개술이 시행될 경우 가족의 참여가 산부의 정서적 안위를 가져오고 산후 적응을 보다 용이하게 해주는데도 불구하고, 현재 실정은 분만실이나 수술실 내 가족의 참여가 거부되고 있다.
가급적 질강분만으로 유도해야 하며, WHO는 어느 나라에서건 C-Sec은 전체 분만의 15%가 넘지 않기를 강력히 추천하고 있다.
2. 제왕절개 수술의 장점과 단점
(1) 장점
태아나 산부의 안녕이 위협받을 때와 이러한 위협이 분만지연으로 인해 고조될 때, 질식 분만이 산부나 태아의 위험을 가지고 있을 때 태아를 신속히 만출시킬 수 있다.
(2) 단점
제왕절개분만이 복강수술이라는 사실에 유념해야 한다. 이 수술은 때때로 부모역할 적응에 부담이 되며 질식 분만에 비해 모성 사망률과 이환율이 증가한다. 외과적 합병증, 즉 출혈, 마취반응, 골반 또는 복부 장기 상해, 감염 등이 일어날 수 있다.
3. 제왕절개술의 유형
(1) 자궁하부절개(low segment)
가장 흔히 사용되는 절개술법이다. 이때 절개는 치모 수준에서 피부를 횡으로 절개하는 것으로, 자궁의 하절에 수평적 절개선이 만들어지며 절개 부위도 쉽게 치유된다. 피부절개선은 하부에 이루어져, 이후에 치모에 의해 은폐되기 때문에 비키니 절개(bikini cut)라고 부른다.
주요 장점은 향후 임신시 자궁반흔이 파열될 위험이 적으며 그 외 수술 후 복부 팽만이 적다. 자궁하절은 자궁체부에 비해 얇기 때문에 혈액손실이 적고 합병증도 거의 없으며, 자궁 무력 및 반흔 파열의 위험이 적은 장점도 있다.
(2) 고전적 절개형태(classic type)
피부 및 자궁체부벽에 수직적 정중선 절개가 이루어진다. 이 절개술은 만출을 위해 태아에게 용이하게 접근할 수 있기 때문에 이전 수술로 인한 복부 유착이 있는 경우와 태아가 횡위인 경우 추천할 만한다. 또한 응급분만시 흔히 사용되는데, 이는 태아만출을 보다 빨리 할 수 있기 때문이다. 그러나 자궁근육의 큰 혈관이 절단되므로 혈액손실이 증가한다. 더욱이 자궁근이 정중선 절개로 인해 허약해지므로 이후의 임신과 출산에서 자궁반흔이 파열될 위험이 증가한다.
4. 우리나라의 제왕절개 시술 현황
5. 적응증 및 금기증
(1) 산모 쪽 원인
1) 협골반으로 태아의 머리보다 골반 크기가 작을 때 (아두골반 불균형; cephalopelvic disproportion)
2) 35세 이상의 노초산모
3) 임신중독증(전자간 혈압이 130/90 이상으로 단백뇨가 나오고 전신에 부종이 나타나거나 자간 혈압이 190/90 이상으로 단백뇨가 나오며 간질까지 하는 때 (자간증; eclampsia)
4) 출산 12시간 전에 양수가 터져 아기의 감염이 우려되는 때
5) 출산 전에 양수가 터져 탯줄이 밖으로 나온 때
6) 태아를 밀어내는 자궁의 힘이 약할 때
7) 산모의 혈액형이 RH(-)일 경우
8) 기존에 제왕절개술을 한 경험이 있는 산모
9) 성병으로 자궁경부나 질에 균이 있을 때
10) 유도분만에 실패했을 때
11) 산모에게 당뇨, 심장병, 고혈압으로 자연분만이 어려운 때
12) 태반 조기 박리 (abruption placenta)
13) 전치 태반 (placenta previa)
(2) 태아 쪽 원인
1) 태아가 거꾸로 선 경우나 옆으로 누워있을 때
2) 분만전이나 분만중에라도 맥박이 정상이 아니거나 태아의 상태가 나빠져 사산의 위험이 있을 때 (태아 이상 상태; fetal distress)
3) 태아가 너무 커 골반을 못빠져 나올 때
4) 제대 탈출시 태아가 생존한 때
(3) 금기증
1) 태아 사망
2) 미숙아 등
6. 간호중재
(1) 수술 전 교육
간호사는 분만과 관련된 사건을 설명하고 산부와 가족에게 수술하는 이유를 충분히 이해시킨다. 또한 합병증을 위한 교육으로 마취 후 회복기 동안 예측할 수 있는 사항, 즉 수술 전 준비, 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기 보행의 필요성과 심호흡, 기침, 다리운동에 대한 교육도 포함한다.
1) 심호흡
심호흡은 폐에 충분한 환기가 이루어지도록 하고, 폐에 점액이 정체되지 않도록 돕는다. 수술 후 48시간 이내에는 최소한 시간당 5~10회 정도의 심호흡을 하도록 한다.
2) 기침
매시간 기침함으로써 폐 점액의 정체를 예방한다.
3) 다리운동
순환정체를 예방하기 위해 매시간 5회 정도 발목, 무릎, 둔부를 굴곡-신전시키는 운동이 필요하다. 특히 제왕절개술 후에는 하지순환이 압박되어 순환정체가 일어나기 쉽다.
(2) 수술 전 산부 준비
■ 수술 직전 유방 바로 아래에서부터 치모까지 복부의 모든 털을 면도한다. 이러한 피부 준비는 피부의 세균을 감소시킴으로써 수술절개부의 감염을 줄인다.
■ 분만 동안 방광팽만을 예방하기 위해 유치도뇨관을 삽입한다.
■ 수술 전 검사를 한다. 전혈구검사(CBC), 전해질(electrolyte), 혈액응고검사(clotting studies), 혈액형(blood typing), 교차검사(cross-matching) 등
■ 약물 수액 및 수혈을 위한 정맥경로를 확보한다. 바늘의 지름은 수혈에 적합한 크기여야 하며 산부는 금식을 시킨다. 마취제 투여 후 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전 8시간 동안 금식이 필요하다.
■ 남편이나 보호자가 분만실에 입회하거나 산부를 준비시키도록 정보를 주는 등 지지적 간호를 한다.
■ 마취 유도 15분 전에 제산제와 분비물 억제를 위한 아트로핀을 투여한다. 마취유도 중 흡인되는 경우 위 내용물이 중성화되도록 하는 것은 흡인성 폐렴 예방에 도움이 된다.
■ 마취제가 투여될 때 마취의사를 입회시킨다.
■ 향균용액으로 전체 수술부위를 소독한다.
■ 분만이 임박하면 다른 의료인에게 연락하고 수혈이 필요하다면 혈액은행에 연락한다.
(3) 분만 중 간호
분만 동안 근육긴장의 완화를 위해 안락한 체위를 유지시키며 체위성 저혈압 증후군(supine hypotensive syndrome)으로 인한 태아 저산소증을 사정하기 위해 태아 심음을 모니터한다. 저혈압이 일어나면 수술대를 좌우로 흔들어서 대정맥이 미치는 자궁의 압력을 완화시키며 태반으로 적정순환을 유지한다. 간호사는 흡인기구와 소작기기가 정확하게 작동되는지 확인하며 수술과정을 돕는다. 그리고 소독 간호사 및 의사와 함께 초기 스폰지 카운트를 한다. 간호사의 중요한 기능은 초기 절개시간, 신생아의 정확한 분만시간, 시술이 완료된 시간 등이 포함된다.
(4) 출산 직후 신생아 간호
분만간호사는 소아과 의사를 도와서 신생아 흡인, 필요시 산소 투여, 제대결찰, 신생아 평가, 비타민 K 근육주사 및 신생아 이름표 확인 등의 신생아 간호를 한다. 신생아를 사정한 후 안정되면 부모에게 데려다 준다. 신생아 상태가 좋지 못하면 심폐 지지 및 소생술을 시작한다. 분만간호사는 필요시 이를 돕고 부모에게 정보를 주고 지지한다. 신생아 분만 후 태반을 용수 제거한다. 마취과 의사는 태반만출 직후 정맥 내 옥시토신을 투여한다. 절개부위에 드레싱을 하고 산부에게 옷을 입힌 다음 회복실로 이송한다.
(5) 수술 후 산모간호
자궁저부의 위치는 15분마다 사정하여 자궁무력증(uterine atony)를 확인하고 산모의 활력징후를 사정해야 한다. 자궁저부를 촉진하는 것은 조심스레 행해야 한다. 오로와 복부 드레싱도 주기적으로 사정하여 절개부위가 건조하고 온전한지 확인한다. 정맥 주입은 24~48시간 동안 계속해야 하며, 수분 균형유지를 위해 정확한 섭취량과 배설량을 기록한다. 유치도뇨관으로부터 혈성 요가 배출되는 것은 방광의 외과적인 손상을 의미하는 것이므로 의사에게 보고한다.
산모가 척추마취를 받았다면 수술 후 간호는 침대에서 움직일 수 있도록 다리 감각이 회복될 때까지 앙와위를 취하는 것을 돕는다. 간호사는 감각이 완전히 회복될 때까지 15분마다 마취 수준 및 감각회복을 사정한다.
전신마취를 하였다면 산모 상태가 안정될 때까지 회복실에서 회복한 다음 산욕기 병실로 이송한다. 특히, 울혈 및 감염을 예방하기 위해 기침과 심호흡에 특별히 주의를 기울인다.
조기보행은 호흡기 합병증을 예방하고 순환기능을 증진시켜 준다. 산모는 마취에서 깬 뒤 혹은 8시간 경과 후 침상에서 일어나 움직일 수 있다. 이때 저혈압으로 인한 현기증에 유의해야 한다. 또한 산모는 충분한 휴식이 필요하다. 수술 후 통증과 불편감은 진통제 투여와 체위변화를 통해 경감시킨다. 산모는 충분한 휴식이 필요하다. 수술 후 통증과 불편감은 진통제 투여와 체위변화를 통해 경감시킨다. 산모를 위한 일반적인 간호, 즉 유방, 회음, 산후통 등에 대한 간호를 한다. 대개 산모는 수술 후 5~7일째 퇴원하게 되므로 불편감, 운동, 합병증, 성생활, 유방관리, 육아 추후검진 시기 등에 대한 퇴원교육을 한다.
7. 수술 과정
(1) 복부절개 (incision of the abdomen)
20번 mess로 lower transverse incision 또는 mid line incision line에서 skin, subcutaneous, fasia를 절개하는데 transverse incision 보다는 mid line incision이 기술상 훨씬 더 쉽다.
(2) 복강노출 (exposure of the peritoneal cavity)
Toothed forcep 2개로 복막을 살짝 들어올린 후 10번 mess로 살짝 incision한 후 metzenbaum으로 길게 incision한 후 방광구(bladder retractor)로 방광을 아래로 견인시킨다.
(3) 자궁절개 (incision of the uterus)
자궁을 절개한 후 절개부 양쪽을 시지(forefinger)로 벌려주어 태아 머리가 잘 나올 수 있도록 한다.
(4) 태아분만 (delivery of the child)
Toothed forcep으로 양막을 파열시킨 후 손을 자궁강 안으로 집어 넣어 태아머리 후방을 잡아 들어올리며 이때 자궁저부를 눌러주면 태아분만이 한층 용이해진다.
(5) 태반박리 (division of the placenta)
태아분만이 되면 자궁수축제 oxytocin 또는 ergometrine을 정맥 내 주사한 후 자궁내번이 되지 않도록 주의하며 제대를 잡아당겨 태반을 박리한다. 자궁수축이 미약할 경우 직접 자궁조직으로 자궁수축제를 주사하기도 한다.
(6) 자궁봉합 (closure of the uterus)
자궁근육측은 1-0 dexon, vicryl 또는 chromic catgut, 장막층은 2-0 dexon, vicryl 또는 chromic catgut으로 continuous suture한다.
(7) 절개부위 봉합 (closure of the abdomen)
Gauze, needle, sponge count를 한 후 복막은 1-0 chromic catgut으로 continuous suture, 근막은 5호 silk로 interrupted suture, 피하조직은 3호 silk로 interrupted suture 한다. 피부는 mid line incision인 경우 3호 silk로 interrupted suture, transverse incision인 경우 3-0 nylon으로 American suture를 한 후 dressing gauze로 덮어준다.
8. 위험성 및 합병증
지난 25년 동안 제왕절개 분만은 더욱 안전해졌으며, 항생제의 사용, 개선된 수혈, 진보된 마취 방법 등으로 산모의 위험성은 더욱 낮아졌다. 또한 신생아 처치의 발달로 태아에게도 제왕절개 분만이 더욱 안전해졌다. 이러한 발전에도 불구하고, 산모에게는 알려진 몇 가지 위험성이 있다. 제왕절개 분만 후에 산모가 사망하는 경우는 극히 드물지만, 감염, 혈액응고, 과다출혈 또는 마취에 의한 합병증으로 질식분만의 경우보다 4배 가량 많은 것으로 알려져 있다. 제왕절개 분만과 관련된 사망은 극히 드문 반면 다른 심각한 합병증이 자주 있다. 가장 흔한 합병증으로는 자궁과 골반 내 장기의 감염이며 이는 질식분만의 경우보다 더 흔하다. 이러한 감염은 항생제를 사용하여 치료할 수 있으나, 더 긴 입원기간이 필요하다.
과다출혈은 제왕절개 분만에서 더 흔하며, 어떤 경우에는 수혈을 필요로 하기도 하다. 수술 후 운동량의 감소와 혈액응고 인자의 변화로 제왕절개 분만 후에 혈액응고와 관련된 문제를 일으킬 수 있다. 이러할 경우 비정상적인 응고과정을 교정할 투약이 필요하다. 제왕절개 분만은 주위장기에 (장과 방광) 손상이 있을 수 있으나, 이러한 손상은 즉시 발견되고 치료가 가능하다. 이러한 경우 적절한 치유를 위하여 입원기간이 추가로 필요하다.
Ⅲ. 결론
이상에서 알 수 있듯이 제왕절개수술이 무조건 나쁘기 때문에 하지 않아야 한다는 것은 아니다. 제왕절개수술도 적재적소에 잘 사용한다면 태아의 건강과 산모의 건강을 지키는 역할을 할 수 있다.
산모의 골반이 작아 태아가 나오기 어려운 경우, 임신중독증, 심장병, 당뇨병이 있는 경우 자연분만은 산모나 아기에게 위험할 수 있다. 또한 태반의 이상, 자궁근종의 유무, 조기 파수, 자궁파열의 경우에는 꼭 제왕절개수술이 필요하다는 것을 확인했다.
이번 문헌고찰을 통해 내가 느낀 것은 꼭 필요한 제왕절개수술의 올바른 선택으로 산모와 아기의 건강을 지키는 아름다운 출산이 이루어져야 한다는 것이다. 아울러 이번 문헌고찰을 통해 제왕절개에 대한 전반적인 사항을 짚어 볼 수 있는 기회를 주신 수술실 수간호사 선생님께 감사하다는 인사를 꼭 드리고 싶다.
Ⅳ. 참고문헌
Fear a factor in surgical births - National - smh.com.au
Kiwi caesarean rate continues to rise – 뉴질랜드 뉴스(Stuff.co.nz 이 사이트에서 다시 보기 가능)
Finger, C. (2003). "Caesarean section rates skyrocket in Brazil. Many women are opting for Caesareans in the belief that it is a practical solution.". Lancet 362: 628.
England, Pam and Rob Horowitz, Birthing From Within, p. 149
"St. Raymond Nonnatus". Catholic Online. http://www.catholic.org/saints/saint.php?saint_id=314.
"Woman's Ills". Time Magazine. http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,815000,00.html.
Turner R (1990). "Caesarean Section Rates, Reasons for Operations Vary Between Countries". Fam Plann Perspect. 22 (6): 281–2.
Savage W (May 2007). "The rising caesarean section rate: a loss of obstetric skill?". J Obstet Gynaecol 27 (4): 339–46
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. (June 2006). "Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries". Obstet Gynecol 107 (6): 1226–32. (여기서도 리뷰를 볼 수 있음: WebMD.com)
여성건간간호학 II. 이경혜 이영숙 외 공저. 현문사
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