Ⅰ. 서론
갈수록 암 환자가 늘어나고 있다. 환경오염과 인스턴트 음식, 과도한 업무에 따른 스트레스, 잦은 회식으로 인한 음주 등 수많은 원인으로 인해 암이 발생되고 있다. 예전에는 쉽게 볼 수 없었던 암환자가 이제는 이웃에서도 쉽게 볼 수 있게 되었다. 그 중에서도 보건복지부의 발표에 의하면 2003년 ~ 2005년까지 가장 많이 발생한 암은 위암이며 그 다음이 폐암, 대장암, 간암, 갑상샘암, 유방암, 자궁암 순이라고 한다.
이 말은 내가 간호사로 활동을 시작했을 때, 암 환자 중에선 위암 환자를 가장 많이 만나게 된다는 의미가 될 것이다. 미래의 간호사로서, 미래의 교육자로서 위암 대상자에게 양질의 간호와 교육을 제공하기 위한 준비과정이라는 생각을 가지고 ‘위암 대상자의 간호’에 대한 전반적인 사항을 짚어 보기로 하겠다.
Ⅱ. 본론
1. 위암의 정의
위에 생기는 악성 종양에는 위 점막상피에서 생기는 위선암과 점막하층에서 생기는 악성림프종, 근육육종, 간질성 종양 등이 있으나, 대개 위암이라 하면 위선암을 일컫는다. 위선암은 위장 점막 조직에서 발생한 세포가 선암성 변화를 보이면서 종괴(종양 덩어리)를 만들거나 악성 궤양을 만드는 암으로, 위의 가장 안쪽을 싸고 있는 점막에서 발생하여 혹의 형태로 커지면서 주로 위벽을 관통하고, 위 주위의 림프절로 옮겨가서 성장한다.
(1) 조기 위암
조기 위암은 림프절로의 전이 유무에 관계없이 암 세포가 점막 또는 점막하층에 국한된 경우를 말한다. 진행 위암에 비해 위벽 침습이 깊지 않고 림프절의 전이도 적기 때문에 적절히 치료할 경우 90% 정도에서 완치를 기대할 수 있다. 우리 나라에서는 최근 내시경을 이용한 정기 검진의 영향으로 45% 이상에서 조기 위암을 진단하고 있다.
(2) 진행 위암
암이 점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어갔을 경우에 진행 위암이라 한다. 이 경우 암이 위에만 국한되어 있지 않고 위 주위의 림프절에 퍼져 있거나, 간, 췌장, 횡행결장 및 비장 등의 주변 장기로 직접 침습해 있거나, 림프관 또는 혈관을 따라서 간, 폐, 뼈 등으로 전이되어 있을 가능성이 높다. 또한 진행하면서 위벽을 뚫고 나와 장을 싸고 있는 복막으로 퍼져 있을 가능성이 높다.
2. 발생률
2003년 - 2005년에 가장 많이 발생하는 암은 위암으로 나타났으며, 이어서 폐암, 대장암, 간암, 갑상선(선)암, 유방암, 자궁목(경부)암 순으로 많이 발생하는 것으로 나타났다. 남자의 경우 위암이 가장 많이 발생하였으며, 다음으로 폐암, 간암, 대장암, 전립선(선)암의 순이었으며, 여자의 경우 유방암, 갑상선암, 위암, 대장암, 폐암의 순이었다.
<주요 암종 발생분율, 2003년-2005년>
<성별 10대 암종 조발생률, 2003년 - 2005년>
3. 사망률
2006년에 암으로 사망한 남자는 총 42,080명으로 전체 사망자의 31.2%가 암으로 사망하고 있다. 가장 많이 사망한 암은 폐암으로 전체 암사망자의 24.9%인 10,490명이 사망하였으며, 다음으로 간암(19.7%), 위암(16.9%), 대장암(8.2%)의 순 이었다.
○ 암종별 사망건수 및 상대분율 : 남자(2006년 사망원인통계연보, 통계청)
* 상대분율 : 모든 암에서의 해당 암의 분율
○ 암종별 사망건수 및 상대분율 : 여자(2006년 사망원인통계연보, 통계청)
* 상대분율 : 모든 암에서의 해당 암의 분율
○ Age-standardised death rates from Stomach cancer by country (per 100,000 inhabitants).
no data
less than 3.5
3.5-8
8-12.5
12.5-17
17-21.5
21.5-26
26-30.5
30.5-35
35-40
40-45
45-50
more than 50
4. 생존률
<주요 암의 5년 생존율 추이: 전체>
<주요 암의 5년 생존율 추이: 남자>
<주요 암의 5년 생존율 추이: 여자>
5. 원인
환경적, 유전적, 문화적 요인이 다양하게 관련된다. 식습관과 생활조건이 가장 중요한 측면으로 간주된다. 위암은 가족력과 관계가 있다. 사회경제적 지위가 낮을수록 발병률이 높다.
위암의 위험 요인으로는 질산이나 질산이 함유된 훈제음식의 과다섭취, 신선한 과일의 채소의 섭취감소, 다량의 질소가 함유된 토양이나 물, 과다한 흡연경력, 만성 위염의 위산결핍증, 40세 이후의 남성, 그리고 가족력이다.
6. 증상
주 호소는 불분명하고 지속적인 위의 불편증상, 고창, 식욕감퇴, 오심, 점진적인 체중감소, 피로, 기력 감퇴, 지속적인 빈혈 등이다.
유문부의 종양인 경우 오심과 구토가 특징적으로 뚜렷한 증상이며, 분문부의 종양인 경우 연하곤란이 주요 증상이다.
초기엔 임상병리검사가 정상소견을 보이지만, 진행되면 혈액 검사, 잠혈 검사, 위액 검사에서 비정상 소견을 발견할 수 있으며, 위 내시경을 통한 생검에 의해서만 확진할 수 있다.
병기 결정은 TNM 방식으로 분류하며, T1종양은 점막하까지 침윤한 경우, T2는 근육층까지 침윤한 경우, T3는 장막을 넘어간 경우, T4는 주변 장기를 침범한 경우이다. N0는 림프절 전이가 없을 경우, N1은 종양에서 3cm내의 위 주변부 림프절에 전이한 경우, N2는 3cm보다 먼 림프절에 전이한 경우로 분류한다. M는 전이
7. 병태생리
<Adenocarcinoma of the stomach>
Gastric adenocarcinoma 는 위점막의 glandular epithelium에서 유래된 악성 epithelial tumor이다. 그것은 muscularis mucosae, submucosa, muscularis propria를 침윤하면서 위벽을 공격한다. 조직학적으로 2가지로 위암을 분류한다(lauren classification).: intestinal type과 diffuse type
Intestinal type adenocarcinoma: 암세포의 형태는 비정형적인 관형이다. 근처 점액의 intestinal metaplasia와 상관도가 깊다. glandular architecture에 따라 cellular pleomorphism, mucosecretion 그리고 adenocarcinoma는 3단계 분화형태로 구분된다: well, moderate and poorly differentiate.
Diffuse type adenocarcinoma (mucinous, colloid): 암세포는 결합력이 약하고 mucus를 분비한다. 암세포들은 잘 분화하지 않는다.
8. 위암의 단계
만일 조직생검에서 암세포가 발견되었다면 다음 단계는 stage를 분류하는 것이다. 다양한 임상 검사는 암조직이 전이되었는지의 여부와 전이가 되었다면 어디로 되었는지를 확인할 수 있다. 위암은 간, 췌장, 그리고 위와 가까이 있는 주변 장기, 즉 폐에도 전이될 수 있기 때문에 의사들은 CT scan, PET scan, 초음파검사 등의 test를 시행한다. 대상자의 종양의 단계, 화생, 간으로의 전이여부, 치료율에 따라 종양 표시자로서 혈액검사, 예를 들어 carcinoembryonic antigen(CEA)를 시행할 수도 있다.
Stage 분류는 수술 후 까지 결정이 안될 수도 있다. 의사는 주변의 림프절과 의심조직을 떼어내어 임상병리사에게 검사를 위해 넘기고 나서도 stage 분류는 지체될 수 있다.
NM stage 분류가 이용되고 있다.
9. 검사
위내시경 검사는 카메라 렌즈가 달린 내시경을 삽입하여 위장 점막에 종양 또는 궤양이 있는지 확인하는 검사법으로서, 8시간 이상 금식한 후 코나 입을 통해 내시경을 넣는다. 위장의 미세한 병변까지 확인할 수 있으며, 조직검사를 시행하여 위선암 세포를 증명한다. 내시경 소견에서 위선암을 강력히 시사하는 소견이 있더라도 조직검사에서 위선암 세포가 증명되지 않으면 위선암으로 진단할 수 없으므로 치료 방침을 결정하기 위해서는 조직검사 결과가 가장 우선되어야 한다.
위선암이 진단되면 조기 위암인지 진행성 위암인지를 판단하는데, 내시경적인 소견으로도 어느 정도 가늠할 수 있지만 정확도가 떨어지므로, 위내시경 끝에 초음파가 달려있는 초음파 내시경 검사를 시행하여 종양의 침범 깊이를 알아낸다. 초음파 내시경 검사는 위내시경 검사와 같은 방법으로 금식을 시행한 후 종양 부위에 내시경을 위치시키고 신호를 초음파 신호로 바꾸어 종양이 위장 점막에만 위치했는지, 아니면 위장 점막보다 깊이 침범했는지 보는 검사법이다. 입을 통해 내시경을 넣는 것은 비슷하지만, 검사 기계가 다른 것이므로 일반적인 위내시경 검사 후에 따로 시행한다.
위선암이 위장에만 국한되어 있지 않고 주변 장기로 더 깊이 침범했는지 확인하기 위해 복부 초음파 검사와 복부 CT검사, 그리고 때에 따라서 복부 MRI 검사를 시행한다. 위장 주위 림프절, 간, 췌장 등의 장기에 전이가 있는지 보는 검사법으로서, 복부 초음파 검사보다는 복부 CT검사의 민감도가 더 나은 것으로 생각되고 있다. 양전자방출 단층촬영(PET)은 CT나 MRI 상 타 장기로의 전이 여부, 복강 내 파종 여부가 의심될 때 시행하여 진단의 정확도를 높이고 절제 가능성을 평가하기 위한 검사로, 수술 후 재발이 의심될 때 시행하기도 한다. PET 검사를 통해 종양세포에서 대사율이 증가되어 있음을 알 수 있는데, 종양의 종류에 따라 정확도에 차이가 있을 수 있으며, 정확도에 한계가 있다.
복부 초음파, CT, MRI 검사법은 위선암 자체의 진단에는 민감도(질병이 있을 때 질병이 있다고 판단하는 비율)가 매우 떨어지므로, 위선암이 의심되는 경우에는 이러한 검사들보다는 위내시경 검사를 시행하는 것이 바람직하고, 위선암이 진단되어 치료방침을 결정하고자 할 때 초음파, CT, MRI 검사 등을 시행한다.
10. 진단
위선암의 진단은 크게 두 가지로 볼 수 있다. 먼저 위내시경 검사와 조직검사를 통해 위선암이 있는지에 대해 진단하고, 초음파 내시경을 시행하여 종양의 침범 깊이를 판단한다. 복부 초음파, 복부 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 검사를 시행하여 위장뿐 아니라 위장 주변으로 질병이 퍼져있는지 확인해야 치료방침을 결정할 수 있다.
11. 치료
위암으로 진단되면, 의사는 필요한 검사를 시행하고 이를 토대로 환자에게 가장 적절하다고 판단되는 치료 계획을 세우게 된다. 위암의 치료방법으로는 수술, 내시경적 치료, 항암화학요법, 방사선요법 등이 있다. 일반적으로 위암에 대한 치료는 위암의 크기, 위치 및 범위, 환자의 일반적 건강상태 그리고 다른 여러 인자들을 고려하여 결정하게 된다.
(1) 수술적 치료
수술은 위암의 치료 방법 중 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법으로, 병소의 완전한 절제와 절제 후 적절한 재건 즉, 장 문합 수술로 식생활 및 영양 섭취에 가능한 문제가 없도록 하는 것이 위암 수술의 목표가 된다. 위암 수술은 원칙적으로 암을 포함하여 주위의 정상 위 조직을 충분한 안전거리를 두고 절제하고, 암으로부터 배액되는 림프관 및 림프절을 모두 제거하는 근치적 위절제술 후 소화관 재건술로 이루어진다. 즉 암이 발생한 부위는 물론이고 암이 확산되거나 전이될 수 있는 모든 통로와 영역을 수술로 가능한 한 모두 제거한다는 뜻이다. 절제 범위 및 재건 술식의 선택은 여러 가지 면을 고려하여 환자에게 가장 적합한 방법으로 결정된다. 위 주위 장기에 직접침윤이 있는 경우에는 합병절제를 시행할 수 있다. 암이 위의 하부(전정부나 체부 하부)에 발생한 경우에는 위의 원위부(아랫부분) 2/3을 절제하는 위아전 절제술을 시행하며, 암이 위의 상부(분문부, 기저부 또는 체부 상부)에 위치하거나 위 전체에 걸쳐 있는 경우에는 위 전체를 절제하는 위전 절제술을 시행하는 것이 표준 수술 방법이다. 위아전 절제술 후에는 남은 위를 십이지장 또는 소장과 연결하고, 위전 절제술 후에는 식도와 소장을 연결하여 소화관의 연속성을 유지하게 된다. 위암 수술에 있어 가장 큰 원칙은 ‘수술의 근치도(완치)를 손상시키지 않고, 안전하며, 수술 후 삶의 질을 가장 높이는 것’이다.
수술 시 함께 제거된 위 주위의 림프절은 수술 후에 병리조직검사를 통해 전이의 유무를 판단하게 된다. 위암 수술 시에는 암의 침윤을 예상하여 눈에 보이는 암 조직에서 충분한 안전거리를 두고 절제하게 되며, 수술 중에 병리과에 동결절편 검사를 내서 절단면에 암세포가 없음을 확인하고 소화관 재건을 하게 된다. 만약 이 검사에서 암세포가 발견될 경우 추가적인 절제가 필요할 수 있으며, 아주 드물게는 동결절편 검사에서는 암세포가 검출되지 않았으나 수술 후 조직검사 상에서 암세포가 검출되어 재수술을 하게 되는 경우도 있다.
[조기 위암의 외과적 치료]
암이 점막층 내지는 점막하층에 국한되어 있는 조기 위암의 경우는 치료 후 생존율이 대단히 높아 기능의 보존과 삶의 질 향상에 중점을 두어 치료하게 되는데 내시경적 점막절제술, 복강경을 이용한 수술, 유문보존 위절제술, 미주신경보존 위절제술 등의 다양한 수술이 시도되고 있다.
■ 복강경 수술
: 내시경 점막절제술로 제거할 수 없는, 점막 상에 넓게 퍼진 조기 위암에 대해서는 복강경을 사용하여 수술할 수 있다. 이 방법은 보다 큰 병소를 충분한 절제연(절제할 면)과 함께 위 벽 전층을 절제할 수 있으며 최근에는 수술 기술의 발달로 림프절 절제도 가능하다. 이러한 수술방법은 20cm 정도의 상복부 절제를 필요로 하던 기존의 일반적 위암 수술방법에 비해 수술을 위한 절개창(외부에 드러나는 절개 상처)이 작음으로 인해 환자에게 수술에 대한 스트레스를 줄일 수 있고, 수술 후 환자의 회복, 퇴원, 미용적 측면에서 많은 장점이 있으나, 장기간의 치료 성적이 없다는 단점이 있다.
■ 기능보존 수술
① 유문부 보존 위절제술: 유문이란 십이지장과 연결되는 아래쪽 괄약근이 있는 부분으로 위에서 십이지장으로 음식물이 흘러가는 것을 조절하는 기능을 담당한다. 십이지장과 위의 경계 부분인 유문부위 기능을 보존해 음식물 배출 기능을 유지하고 소화액의 역류를 막는 수술이 ‘유문부 보존 위절제술’이며, 이 부위를 살려 덤핑 증후군을 방지하고 환자의 영양에 이득을 주고자 하는 수술이다. 하지만 암의 완치 관점에서 보면 절제범위가 줄어들어 현재 표준 수술 방법으로 자리잡고 있지는 않다. 이 수술을 시행할 수 있기 위해서는 암의 진행도가 조기 위암이어야 하며, 암의 위치가 유문에서 충분히 떨어져 있어야 한다.
② 미주신경 보존 위절제술: 미주신경은 위장관의 운동을 담당하는 자율신경으로 일반적으로 위암 수술 시 광범위 절제를 위해 잘려 나가게 된다. 그 결과로 수술 후에 설사 등의 합병증이 발생한다고 여겨져, 수술 후 삶의 질을 높이기 위해 시험적으로 미주신경을 절제하지 않고 위암 수술을 시행하는 연구가 시도되고 있다.
(2) 내시경적 치료
위내시경 검사와 초음파 위내시경 검사에서 위선암이 점막에만 국한되어 있는 것이 판명되고, 복부 CT 검사에서 주위 림프절 전이가 없는 것이 확인되면, 내시경으로 위선암을 도려내는 치료법인 내시경 점막 절제술, 내시경적 점막하 박리술 등을 적용한다. 공복 상태에서 위내시경을 시행하여, 위선암을 확인하고, 육안으로 보이는 경계보다 더 넓게 표시하여, 특수 제작된 나이프로 위장 점막을 도려내는 것이다. 수술적인 치료에 비해 전신마취가 필요 없고 수술 상처가 없으며, 시술 시간이 짧고, 위를 보존할 수 있어 수술 후 회복시간이 짧고 후유증이 적다는 큰 장점을 지닌다.
다만 내시경으로 도려낸 후 출혈, 천공 등의 합병증이 생겨 다시 외과적인 수술을 받아야 하는 경우가 생길 수 있으며, 복부 CT상 림프절 전이가 없는 것처럼 보이지만 1% 미만에서 림프절 전이가 있을 수 있으므로 장기적으로 추적관찰이 필요한 단점이 있다.
(3) 항암 치료
항암 화학요법이란 암을 치료하기 위해, 세포가 자라는 주기에 영향을 미쳐 성장이나 증식을 멈추게 하여 암세포를 파괴하는 약제인 항암제를 사용하는 치료를 말한다. 의사는 조직검사 결과에 따른 암의 종류, 림프절 및 타 장기로의 전이, 전반적인 환자의 건강상태 등을 기초로 하여 가장 효과적인 치료계획을 세우게 되는데, 근래에는 한 가지 약물 또는 상호보완적으로 작용하는 몇 가지 약물을 병용하여 치료한다.
위암에 있어서 항암제를 사용하는 경우는 세 가지로, 첫째는 암이 이미 전신에 전이를 일으킨 상태이거나 주변 장기에 침윤이 심해 절제수술이 불가능한 경우이다. 두 번째는 수술을 한 후에 재발을 예방하는 목적으로 사용하는 것이다. 세 번째는 수술 전 항암제에 의해서 암을 축소한 후에 절제수술을 하여 치료 성적을 향상시키려는 경우이다. 그러나 위에서 밝힌 두 번째와 세 번째의 항암 화학요법이 환자의 생존율을 높인다는 결정적인 증거가 부족하기 때문에 앞으로 많은 환자들의 참여를 통해 이에 대한 심도깊은 임상연구가 필요하다.
대부분의 항암제는 주사제로서 투여되나 일부 약제는 먹는 약으로 투여되기도 한다. 약제는 단일 또는 2개 이상이 복합적으로 사용되는데, 투여 방법은 주기(週期, cycle) 단위로 투여된다. 즉 항암제는 매일 투여받는 것이 아니라 일정기간 투여 후 일정기간은 쉬고 다시 두 번째 주기로 투여받는 식으로 진행된다. 이러한 항암 화학요법은 환자의 전신 상태나 병의 진행상태, 치료를 진행하면서 약물에 대한 반응 등을 지속적으로 관찰하면서 진행하게 되므로, 항암화학요법의 주기와 기간은 환자마다 매우 다양하다. 담당의사가 처음에 항암 화학요법을 몇 회나 받아야 할지를 계획하게 되나, 그 계획은 환자 개개인의 치료 반응에 따라 중간에 조절, 변경되기도 한다.
1) 항암요법의 종류
현재 임상에서 사용 중인 항암제들은 철저한 검증 작업을 거쳐 약효와 안정성이 인정된 약물들이다. 항암제의 선택은 암의 종류, 발병한 위치, 암의 진행 정도에 따른 병기, 암이 정상 신체 기능에 미치는 영향 등을 종합한 환자의 전반적인 건강상태에 따라 결정된다. 한 종류의 항암제만 쓰기도 하지만, 많은 경우에 여러 항암제를 복합 사용할 경우 상호보완 작용으로 더 좋은 치료 효과를 내는 것으로 밝혀져 있다.
위암에는 5-FU, 시스플라틴, 독소루비신, 마이토마이신 등의 항암제를 많이 사용하고 있고, 최근에 새로 개발된 파크리탁셀(Paclitaxel), 도시탁셀(Docetaxel), 이리노테칸(Irinotecan), 카페시타빈(Capecitabine), 옥살리플라틴(Oxaliplatine) 등도 위암에 효과적인 것으로 보고되고 있다. 항암 화학요법은 외래주사실에서 몇 시간 동안 주사를 맞고 귀가하거나 질병의 진행 정도에 따라 입원을 하는 경우도 있다. 먹는 항암제의 경우에는 가정에서 일정 기간 동안 약물을 복용하고, 주기적으로 외래에서 경과를 관찰하게 된다.
2) 항암제의 부작용
항암제는 독성이 매우 강하기 때문에 의사의 감독 하에 정기적인 검사를 하면서 주의해서 써야 한다. 항암제로 인한 부작용은 주로 사용되는 약제에 따라 좌우되며, 다른 치료에서와 마찬가지로 동일 약제에서도 환자에 따라 부작용의 종류와 정도도 다르게 나타날 수 있다.
일반적으로 항암제는 신체에서 분열을 빠르게 하는 세포에 영향을 미치는데, 혈구세포가 그 대표적인 예로서 여기에는 인체의 방어 작용을 하는 백혈구, 혈액의 응고와 관계된 혈소판, 그리고 신체에 산소를 운반하는 적혈구 모두가 포함된다. 항암제에 의해 이들 혈구세포가 영향을 받게 되면 감염에 대한 저항력이 떨어지거나 신체에 멍이 잘 생기고 쉽게 출혈이 발생할 수 있으며 무기력해질 수 있다. 이 외에도 모근(毛根, hair root) 세포와 소화관의 점막 세포들도 분열이 빠른 세포들로서 항암제의 투여에 의해 이들 세포들이 영향을 받게 되면 식욕부진, 오심, 구토, 모발 소실, 그리고 구강 궤양과 같은 부작용이 나타날 수 있다.
환자 개개인마다 이러한 부작용을 겪지 않을 수도 있고 심하게 겪을 수도 있는데, 대부분 항암 화학요법이 끝나면 이런 부작용에서 빨리 회복되지만, 개인의 상태나 항암제의 종류에 따라 회복시기가 다르므로, 약물치료 중이나 치료 후에 느끼는 불편감은 반드시 의료진과 상의해야 한다.
(4) 방사선 치료
방사선 요법은 고 에너지의 방사선을 이용하여 암 세포를 파괴하고 이들 세포의 성장을 억제시키는 치료 방법이다. 이는 수술과 마찬가지로 국소요법(局所療法, local therapy)의 한 개념으로서 방사선을 쪼인 영역에서만 효과를 나타낸다. 위장은 방사선 치료에 잘 반응하지 않는 기관이며, 주위에 췌장, 신장, 소장, 척추신경 등의 매우 민감한 기관들이 위치하고 있어서 방사선 치료를 적극적으로 권유하지는 않는다. 또한 근치적 수술 후에 단독으로 방사선 치료를 시행하는 것이 생명을 연장시킨다는 증거가 부족하기 때문에, 방사선 요법은 위암에 있어서 일반적으로 추천되는 치료방법은 아니며, 수술 후 남아 있을 수 있는 암세포를 파괴하기 위한 보조요법이나, 통증이나 폐색을 완화시키기 위한 목적으로 이용된다. 그리고 항암치료와 병행하거나 방사선의 민감도를 높이는 약제와 병행한 치료에서 좋은 성적들이 보고되고 있어 전문가와 상의하여 치료 방침을 결정하는 것이 바람직하다.
(5) 한방 치료
1) 치료원칙
위암의 치료는 정체관념에서 출발하여 동서의 결합치료원칙을 정하며, 병정과 병기에 따라서 동서의 치료법을 상호 배합하여 치료의 효과를 높인다.
ㄱ) Ⅰ,Ⅱ기 위암은 근치 수술을 위주로 한다. 수술후에 보익기혈(補益氣血), 건비(健脾), 화위(和胃), 소간(疏肝), 이기(理氣)의 약물을 사용하여 위장기능을 돕고 수술후에 건강회복을 돕는다.
ㄴ) Ⅲ기 위암은 근치적 수술 또는 고식적 수술후에 한방 치료를 위주로 하고 화학요법을 병용한다.
ㄷ) Ⅳ기 위암은 광범위한 원위부의 전이 또는 국소부 병발증이 없을 때 고식적 수술이나 단로수술을 하고 수술후에 한약과 화학요법을 병용한다. 만약 수술금기증일 경우에는 동서의 약물을 병용하여 사용한다.
ㅁ) 치법은 부정배본(扶正培本)을 위주로 하여 양음생진(養陰生津), 양보기혈(兩補氣血), 건비화위(健脾和胃), 자보간신(滋補肝腎)을 상용하고 보조적으로 청열해독(淸熱解毒)과 활혈화어(活血化瘀) 등의 치법을 사용하는데, 방사선 요법과 병용시에는 청열해독(淸熱解毒), 생진윤조(生津潤燥), 보익기혈(補益氣血), 건비화위(健脾和胃), 자보간신(滋補肝腎) 등의 치법을 사용하며 화학요법과 병용시는 보익기혈(補益氣血), 건비화위(健脾和胃), 자보비신(滋補脾腎), 청열해독(淸熱解毒)의 치법을 사용한다.
2) 방사선요법 및 화학요법에 병용할 수 있는 상용 약물
ㄱ) 청열해독약(淸熱解毒藥): 방사선요법와 화학요법에 고열과 각종 염증성 반응에 이용되는 약물 : 금은화(金銀花) 연교(連翹) 산두근(山豆根) 사간(射干) 판람근(板藍根) 포공영(蒲公英) 반지연(半枝蓮) 백영(白英) 백화사설초(白花蛇舌草) 어성초(魚腥草) 황금(黃芩)
ㄴ) 생진윤조약(生津潤燥藥): 방사선요법중 구조인건(口燥咽乾) 설강(舌絳) 등의 열독상음(熱毒傷陰), 진액수손(津液受損)에 이용되는 약물 : 생지황(生地黃) 맥문동(麥門冬) 천화분(天花粉) 현삼(玄參) 노근(蘆根) 석곡(石斛)
ㄷ)보익기혈약(補益氣血藥)
① 청보기혈약(淸補氣血藥) : 방사선요법후 기혈휴허(氣血虧虛) 열독치성(熱毒熾盛)에 이용되는 약물 : 생황기(生黃) 북사삼(北沙蔘) 태자삼(太子參) 생지황(生地黃)
② 온보기혈약(溫補氣血藥) : 방사선요법과 화학요법중에 기혈양허(氣血兩虛)에 이용되는 약물 : 홍삼(紅蔘) 당귀(當歸) 계혈등(鷄血藤) 당삼(黨參) 자하거(紫河車) 용안육(龍眼肉) 홍조(紅棗)
ㄹ) 건비화위약(健脾和胃藥): 화학요법중에 소화기 장애에 이용되는 약물 : 백출(白朮) 당삼(黨參) 복령(茯) 진피(陳皮) 반하(半夏) 사인(砂仁) 의이인(薏苡仁) 죽여(竹茹) 황연(黃連) 정향(丁香) 시체(枾)
ㅁ) 자보간신약(滋補肝腎藥): 전신쇠약, 정신부진, 심계, 기단, 백혈구감소, 혈소판감소에 이용되는 약물 : 생지황(生地黃) 구기자(枸杞子) 산수유(山茱萸) 여정자(女貞子) 선령비(仙靈脾)
ㅂ) 방사선요법, 화학요법중 백혈구, 적혈구, 혈소판감소에 일정한 효과가 있는 약물
① 적혈구수 증가에 이용되는 약물 : 당삼(黨參) 태자삼(太子參) 홍삼(紅蔘) 백삼(白蔘) 황기(黃) 백출(白朮) 당귀(當歸) 숙지황(熟地黃) 녹용(鹿茸) 자하거(紫河車) 아교(阿膠) 계혈등(鷄血藤) 구기자(枸杞子) 보골지(補骨脂) 쇄양(鎖陽) 파극천(巴戟天)
② 백혈구, 혈소판수 증가에 이용되는 약물 : 당삼(黨參) 태자삼(太子參) 인삼(人蔘) 황기(黃) 숙지황(熟地黃) 단삼(丹參) 계혈등(鷄血藤) 당귀(當歸) 아교(阿膠) 자하거(紫河車) 구판(龜板) 동충하초(冬蟲夏草) 구기자(枸杞子) 오미자(五味子) 산수유(山茱萸) 홍조(紅棗) 삼칠근(三七根) 우슬(牛膝) 육종용(肉蓉) 오령지(五靈脂) 섬수(蟾) 구척(狗脊) 수우각(水牛角)
3) 동서의 결합치료에서의 변증시치
ㄱ) 화학요법후에 나타나는 부작용 치료
① 소화관 부작용 증상 : 納 食少 氣 泛酸 惡心 嘔吐 以上諸症食後尤甚 便 腹瀉 舌苔薄白 或薄黃 脈細활 或細弦 변증 : 脾胃不和 치법 : 和胃健脾 理氣調中 방약 : 香砂六君子湯(生黃 淡竹茹 白朮 半夏 陳皮 木香 砂仁
② 골수 기능저하 또는 빈혈 변증 : 脾腎兩虛 치법 : 健脾益腎 방약 : 健脾益腎 劑加減(生黃 鷄血藤 白朮 茯 絲子 紫河車 枸杞子 女貞子 陳皮 山査肉 當歸 炙甘草
③ 전신허약 증상 : 身疲乏力 肢體軟弱 心悸氣短 眩暈 汗出較多 夜嗽 舌淡紅 苔薄白 脈細弱 변증 : 氣血虧損 치법 : 補益氣血 방약 : 十全大補湯加減(炙黃 夜交藤 黨參 白朮 茯 熟地黃 白芍藥 當歸 酸棗仁炒 防風 陳皮 炙甘草
ㄴ) 방사선치료후에 나타나는 부작용 치료 증상
: 身疲乏力 納 胃脘脹滿 惡心嘔吐 口乾 喜冷飮 低熱 汗出 大便乾 小便黃 舌質紅 或暗紅 苔薄黃 脈弦細數 변증 : 精氣虧損 脾胃不和 熱毒傷陰 瘀血內阻 치법 : 健脾和胃 滋陰淸熱 活血化瘀 扶正解毒 방약 : 生黃 鷄血藤 丹參 沙參 天花粉 赤芍藥 炒神曲 白朮 連翹 地龍 紅花 金銀花 陳皮
ㄷ) 수술요법후 나타나는 부작용 치료
① 위암 수술후 담즙역류성 위염의 치료
위수술후에 유문기능이 저하되어 십이지장에서의 내용물이 위에 역류하게 되어 발생한다. 위암환자의 3-10%에서 발생하며 수술후 몇 개월 또는 몇 년후에 발생한다.
임상표현 : 胃脘部灼熱痛 進食後加重 納 食少 口乾口苦 惡心嘔吐 吐物萎黃綠色 分泌物或內有飮食殘渣 腹脹 舌尖邊紅 苔薄白黃 脈細 변증 : 膽胃不和 치법 : 利膽疏肝 和胃降逆 방약 : 小柴胡湯加減(海 淡竹茹 萊 子炒 烏梅 白芍藥 麥門冬 茵蔯 黃芩 半夏 川 子 柴胡
② 위암 수술후에 나타나는 dumping syndrome의 치료
위장관 문합수술후 유문운동의 저하로 인하여 고장성 음식물이 위를 통과한 후 소장에서 머무르지 않고 신속하게 통과하여 공장에 도달함으로써 나타나는 증상을 dumping syndrome이라 하며 위암수술후에 가장 빈발하는 증상으로 위암 수술환자의 15-20%에서 발생한다.
ⅰ) 즉시형 dumping syn.
증상 : 식사후 30분에 발생 上腹脹滿 惡心 反胃 續以出現 氣 腹瀉 腹脹 面色蒼白 疲困乏力 心界 眩暈 大汗出 脈細弱 변증 : 脾虛氣弱 胃失和降 치법 : 健脾益氣 和胃降逆 방약 : 香砂六君子湯爲主加減(黨參 白朮 茯 半夏 枳殼 萊 子炒 陳皮 木香 大腹皮 五味子 甘草 砂仁 五倍子
ⅱ) 지연형 dumping syn.
증상 : 식후 60-120분후 발생 疲困乏力 心悸氣短 眩暈 多汗 飢餓或空虛感 脈細弱 변증 : 健脾養血 升提中氣 방약 : 補中益氣湯爲主加減(生黃 山棗仁炒 黨參 白朮 茯 白芍藥 陳皮 遠志 升麻 砂仁 甘草 生薑 大棗)
12. 간호
(1) 수술 전 간호
1) 영양을 보충한다. 영양이 불량한 상태이면 수술 전 총 비경구영양을 제공하여야 한다.
2) 호흡운동을 교육한다. 수술 전 운동을 습득하면 수술 후 실시할 가능성이 더 높아진다.
3) 수술 후의 처치들을 설명한다. 연동운동이 회복될 때까지 비위관이나 비경구로 영양을 공급한다. 무슨 일이 생길지 아는 것은 불안을 감소시킬 수 있다.
(2) 수술 후 간호
1) 폐 환기를 촉진시킨다.
최소한 2시간마다 체위 변경, 심호흡, 기침을 하도록 권장한다. 기침을 할 때 절개부위에 손을 대어 지지해 준다. 광범위한 상복부 절개로 인해 대상자는 가슴을 움직이지 않으며 얕게 숨을 쉴 것이다. 절개부의 지지는 더 깊게 기침하도록 대상자를 돕는다. 활동 전에 진통제를 준다. Semi-Fowler 자세를 취하게 한다.
2) 비위관 배액을 관리한다.
특히 비위관 배액을 정확하게 측정한다. 수분 및 전해질 균형의 유지를 위해 배액량을 측정한다. 위배액으로 손실된 수분은 정맥으로 보충한다.
3) 영양을 증진시킨다.
구강으로 처음 물을 줄 때 문합부의 누출 징후들(호흡 곤란, 통증, 열)을 관찰한다. 문합부의 누출은 수액이 문합부를 처음 통과할 때 가장 두드러진다. 음식은 잘 견딜 수 있을 때까지 소량씩 자주 준다. 수술로 인한 부종은 위의 소화력을 현저히 감소시킨다. 또한 조기 포만감과 역류를 관찰한다. 가득찬 위의 내용물은 식도로 역류할 수 있고, 불편감과 식도염을 야기시킨다. 역류가 나타나면 더 천천히 소량을 먹도록 한다. 위가 적응하도록 시간을 주고 조기 포만감과 팽만감을 예방한다. Dumping 증후군의 징후를 보고한다(허약, 실신, 심계항진, 발한, 오심, 설사). 식이는 저탄수화물, 고지방, 고단백으로 변화시켜야 한다. 체중을 측정한다. 체중 감소는 섭취감소로 인해 생길 수 있다. 체중 증가는 수분축적을 의미한다.
4) 안위를 제공한다.
입으로 음료를 섭취할 수 있을 때까지 구강 간호를 자주 제공한다. 금식으로 인해 구강 건조나 박리가 일어날 수 있다. 처음 며칠 동안 적절한 진통제를 준다. 환자 자신이 진통제 복용을 조절하도록 한다. 절개부위가 당겨지는 느낌은 대상자가 기침하는 것을 주저하게 만든다. 대상자가 기침하기 전 절개부위를 손이나 수건으로 지지한다. 절개부위가 당겨지는 느낌은 대상자가 기침하는 것을 주저하게 만든다. 보행을 권장한다. 환기, 안위, 의욕을 증진시킨다.
5) 대상자 교육을 실시한다.
3~6회/일 식사를 할 수 있을 때까지 가능하다면 매 식사량을 점차적으로 증가시킨다. 위는 천천히 확장되고 적응하기 때문이다. 식후 불편감이 나타나면 음식의 양과 식사와 함께 먹는 수분의 양을 감소시키며 더 천천히 먹도록 한다. 수분섭취는 조기 포만감을 일으킨다. 너무 빨리 먹는 것은 공기를 삼켜 가스로 가득찬 느낌을 가져온다. 식사 중이나 식후 스트레스를 피하고, 식사 후 휴식을 계획한다. 스트레스는 주요기관의 혈류를 증가시키고 위장 혈류는 감소시키므로 소화능력을 감소시킨다. 운동은 근육에 혈류를 회복시킨다. 누울 때 머리를 올린다. 중력에 의해 위-식도 역류를 예방한다. 이완운동을 교육한다. 이완운동은 스트레스를 완화시킨다. 규칙적으로 체중을 측정한다. 10% 이상의 체중감소는 의사에게 보고한다. 이것은 부분적인 폐쇄를 의미할 수 있다. 합병증의 징후를 보고한다. 조기발견은 치료를 손쉽게 한다.
13. 수술 후 합병증
(1) 출혈
출혈이 문합부 봉합선상에서 나타나며 자연적으로 멈추거나 멈추지 않을 수 있다. 수술 후 처음 24시간 동안 나타날 수 있고 4~7일 사이에 다시 시작될 수도 있다. 출혈을 확인하기 위해 내시경 검사를 시행할 수 있다. 간호는 상부 위장관 출혈시와 같다.
(2) 십이지장 봉합부위 누출
Billroth II 문합술로 남겨진 십이지장 봉합부위에서 누출이 일어날 수 있다. 흔히 수술 후 4~6일 사이에 나타난다. 대상자는 어깨로 방사되는 심한 상복부 통증과 복부강직, 고열, 백혈구 증가를 보인다. 담즙이 섞인 배액이 있고 자연적으로 누출부위가 닫히지 않으면 4~6주 이내에 수술을 해야 한다.
(3) 위 정체
위 잔여부 내의 음식 정체는 문합부 부종, 문합부 조직의 내반, 문합부의 작은 누출 등으로 인해 생길 수 있다. 복부 충만감, 오심, 구토 등을 호소한다. 48시간 동안 비위관 흡인을 재 실시하고 음식섭취는 서서히 회복시킨다. 내시경을 통한 풍선 확장술을 시행할 수 있다. 증상이 좋아지지 않으면 수술이 필요하다.
(4) 급속이동증후군
급속 이동 증후군은 수술 후 몇 주 동안 나타날 수 있는 증상 중의 하나이다. 초기 덤핑 증후군은 혈관운동성 증상으로 식사중 또는 식후 5~30분 이내에 나타나고 증상은 20~60분까지 계속된다. 대상자는 허약, 실신, 심계항진, 발한을 호소한다. 충만감, 불편감, 오심이 자주 나타나고, 설사가 나타나기도 한다.
증상은 고농도 음식이 위에서 소화되거나 희석되지 않고 공장 내로 직접 빠르게 들어감으로써 일어난다. 공장의 분비액보다 고장성인 유미즙은 혈류에서 공장 내부로 수분을 끌어들여 혈액량을 감소시키고 저혈압을 일으킨다. 이 반응은 설탕 섭취 후 더 높게 나타나는데, 이는 설탕이 삼투 활동이 가장 큰 음식이기 때문이다. 급속한 위배출과 소장으로의 유미즙 배출은 심한 위 산통반사를 일으키고 설사, 충만감, 불편감을 일으킨다.
후기 급속이동증후군은 현훈, 어지럼증, 심계항진, 발한, 혼동 등의 증상 조합을 의미하며 식후 90분에서 3시간에 일어난다. 즉 혈류 내 포도당의 유입으로 갑작스런 혈당 증가가 있고 이 자극으로 인슐린이 분비되어 저혈당으로 된다.
급속이동증후군의 치료는 식사 중 수분섭취를 제한하고 저탄수화물, 고지방, 고단백을 준다. 항콜린제제와 serotonin 길항제가 도움이 된다.
(5) 체중 감소
위 수술 후 위의 저장력이 줄어들어 섭취, 소화, 흡수가 감소하기 때문에 보통 전체 체중의 5~10%가 감소한다. 하루 6회의 소량식사로 섭취를 증가시킬 수 있다.
(6) 빈혈
급속한 위 배출로 인해 염산과 음식이 섞이지 못하면 철분이 유리되지 못하고, 흡수하는데 시간이 적기 때문에 철분결핍성 빈혈이 발생한다. 또한 벽세포가 비타민 B12 대사에 필요한 내적인자를 방출하지 않기 때문에 악성 빈혈이 발생할 수 있다.
(7) 흡수불량 및 십이지장 Loop 증후군
산분비 감소, 췌장효소 감소, 상부 위장운동의 증가 등올 인해 지방의 흡수불량이 초래된다. Billroth II 위절제술 후 폐쇄된 십이지장 내에 음식이 정체되어 세균이 증식한다. 박테리아는 담즙염을 분해해 지방소화를 어렵게 한다.
위장 운동이 증가해 위로부터 빠르게 이동할 경우 음식물이 췌장 리파아제, 담즙과 충분히 섞이지 못해 지방이 소화되지 못하고 지방변을 볼 수 있다. 이로 인해 대상자는 지방설사, 설사, 체중 감소를 일으키고 지용성 비타민 결핍이 나타날 수 있다. 십이지장 loop 내의 세균 수를 줄이기 위해 항생제를 투여하거나 췌장효소를 투여할 수 있다. Billroth II를 Billroth I 문합술로 바꾸기 위한 수술이 필요할 수도 있다.
(8) 골연화증과 골다공증
골연화증과 골다공증이 위장의 부분 또는 전체 위절제술 후에 흔히 나타난다. 골연화증은 위-공장 문합술이나 Billroth II 문합술 이후에 가장 흔하다. 이러한 뼈의 변화는 칼슘과 비타민 D의 흡수 장애로 나타난다. 위절제술 후 골절의 빈도는 같은 나이 대조군의 2배 정도이다. 따라서 위절제술 후 특히 여성에게 비타민 D와 칼슘 치료가 필요하다.
14. 예방
(1) 일차적예방
위선암의 발생에는 환경적인 요인이 매우 중요하므로 건강한 생활 습관 유지가 필수적이다. 흡연은 위선암의 위험도를 2~3배 증가시키므로 절대적으로 금연해야 한다. 또한 고염식이, 질산염 함유 음식 등도 발암요인에 들어가므로 저염식이, 신선한 음식을 섭취해야 한다.
2차 대전 이전에는 전 세계적으로 위암이 가장 흔하며 가장 높은 사망률을 보였으나, 냉장고가 각 가정으로 보급된 후 위암의 발생률이 급격히 줄어들었으므로 음식을 냉장 보관하는 것이 매우 중요하고, 약간 변성된 음식은 과감히 버리는 것이 좋다.
위선암의 원인으로 언급되는 헬리코박터 파일로리균의 치료에 대해서는 아직 정리된 의견이 없다. 과연 위선암의 예방을 위해 헬리코박터균을 없애는 것이 효과적인지에 대해서는 10여 년간 여러 기관에서 연구했지만 확실한 성적이 없다. 오히려 일부 보고에서는 위의 분문부 암이 헬리코박터균이 없을 때 증가한다고 발표한 바도 있어 위선암의 예방법으로 무차별적 헬리코박터균 치료를 권유하지 않는다. 다만 위선암의 가족력이 있는 경우에는 전문가의 의견에 따라 예방적 치료를 고려해 볼 수 있다.
(2) 이차적 예방
조기에 위암을 발견하면 완치를 기대할 수 있기 때문에 위암의 조기발견을 이차적 예방이라고 강조한다. 조기 위암의 경우 수술만으로도 90% 이상의 생존율을 보이므로 위암의 조기 진단은 예방만큼이나 중요하고 가치 있는 일이며, 조기 위암 중에서 일부이기는 하나 아주 초기에 발견되는 경우에는 내시경이나 복강경을 이용하여 위의 일부만을 절제하는 시술이 가능하기도 하다.
상복부 통증, 소화불량 등의 비특이적 상부 위장관 증상이 있으면서 특히 내과적 치료를 받은 후에도 증상이 지속되는 환자는 위내시경 검사를 받아보는 것이 좋다. 또한 증상이 없더라도 40세 이후에는 1~2년에 한번씩 위내시경 검사가 권장된다.
Ⅲ. 결론
이상 살펴본 바 위암에 대한 많은 연구가 진행되어 왔고 괄목한 만한 성과를 거두었다는 것을 알 수 있다. 수많은 검사들과 진단기법, 그리고 치료방법까지 위에 언급한 것 이외에도 실험적인 치료방법도 많이 있다. 한 예로 최근 각국에선 위암 유발 물질이 어떤 유전자에서 기인하는지에 대한 연구가 활발하게 이뤄지고 있다. 이 연구가 진전되면, 위암발병이 예상되는 사람을 유전자 검사를 통해 미리 찾아내 좀더 집중적으로 관리하는 게 가능해진다고 예측해본다.
하지만 아직까지 의학 기술은 암을 정복했다고 할 수 있는 수준까지는 오지 못했기에 조기 발견, 이것을 넘어서 예방하는 것이 최선이라는 것이 가장 중요하다는 것을 이번 연구를 통해서 다시 한번 확인할 수 있었다.
또한 논외의 사항이지만 박희숙 순천향대병원 종양내과 교수의 말은 인용하면 위암 수술 후 항암제나 방사선을 이용한 보조적 치료를 하느냐, 하지 않느냐가 생존률과 재발률에 영향을 준다는 국내 연구결과는 아직 많지 않다며 외과적 위암 절제술의 성공여부가 치료 성과에 결정적인 역할을 한다고 한다. 다행히 우리나라는 의료진의 술기가 미국, 일본 등 의료 선진국 보다 뛰어나 위암 치료 성과가 꽤 좋다고 세계적으로 알려져 있다고 한다.
위암의 의학지식과 간호지식으로 무장하고 위암 대상자 간호에 더욱 전력을 다하여 국민보건건강에 이바지 해야겠다는 다짐을 하며 이번 위암 대상자 간호에 대한 글을 마친다.
Ⅳ. 참고문헌
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경희의료원 한방병원 동서암센터. 동•서의학적 암 치료 http://www.oridoc.co.kr
국립 암센터. www.ncc.re.kr
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