The Coma Cocktail: Indications, Contraindications, Adverse Effects, Proper Dose, and Proper Route
코마 칵테일: 적응증, 금기증, 부작용, 적절량과 적절한 투약 경로
Author: Dana Bartlett, RN, MSN, CSPI, Philadelphia, Pa
Dana Bartlett is Poison Information Specialist, The Poison Control Center, The Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pa.
Dana Bartlett는 필라델피아 소아병원의 독극물 관리 센터의 독극물 전문가이다.
For reprints, write: Dana Bartlett, RN, MSN, CSPI, The Poison Control Center, The Children’s Hospital of Philadelphia, 34th St & Civic Center Blvd, Philadelphia, PA 19104
E-mail: bartlett@email.chop.edu.
J Emerg Nurs 2004;30:572-4. Copyright n 2004 by the Emergency Nurses Association.
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extrose, oxygen, naloxone, and thiamine—the ‘‘coma cocktail’’—often are given empirically to a comatose patient and are considered relatively benign. However, despite their perceived safety, these drugs should not be administered without knowledge of their indications, contraindications, adverse effects, proper dose, and proper route.
포도당, 산소, 날록손 그리고 티아민으로 구성되는 ‘코마 칵테일’로 불리우는 이것은 주로 무의식 환자라고 여겨지는 사람들에게 쓰이는 약물이다. 그렇지만 통용되는 방법으로 투여한다고 하더라도 코마 칵테일의 적응증, 금기증, 부작용, 적절량, 그리고 적절한 방법에 대한 지식 없이 이 약물들을 주어서는 안된다.
Naloxone
날록손
Naloxone acts as a competitive antagonist at the opioid receptors and is indicated for the reversal of central nervous system depression and respiratory depression caused by an opiate/opioid overdose. The contraindication to its use is a hypersensitivity to the drug. Adverse effects of the drug—restlessness, headache, and vomiting—are rare, but adverse effects from its administration in certain clinical situations can be significant:
날록손은 오피오이드(아편형의 합성마약제제) 과용으로 인한 중추신경의 억제와 호흡 억제를 위해 사용되는 오피오이드 리셉터의 경합길항제로 작용을 한다. 날록손의 금기증은 이 약에 과민반응이 있는 사람이다. 부작용은 안절부절, 두통과 구토인데 극히 드물게 일어난다.
ㆍRarely, heroin may be adulterated with scopolamine; reversal of the opioid effects will unmask the effects of the scopolamine, causing an anticholinergic crisis. Such a crisis also can occur with a diphenoxylate/atropine (Lomotil) overdose, because this drug is a combination of an opiate and atropine.
ㆍ드물게 헤로인은 스콜포라민(진통수면제)과 같이 섞일 수 있다. 마약성 혼수를 깨웠을 때 콜린 억제성 위기를 유발하는 스콜포라민 작용 감쇄를 일으킬 수 있다. 이런 위기는 디페녹실레이트(지사제)/아트로핀(부교감신경 차단제)를 과복용 했을 경우에도 생길 수 있는데, 그 이유는 이 약들은 아편제와 아트로핀의 합성물이기 때문이다.
ㆍReversal of a narcotic coma can precipitate sudden narcotic withdrawal and may cause the patient to behave in ways that are dangerous to the patient and the staff.
ㆍ마약성 혼수를 깨웠을 경우 갑작스런 마약 금단 현상이 생길 수 있고, 이것은 환자가 자신과 치료자들에게 위험한 행동을 할 수 있다.
ㆍNeonates of addicted mothers may have severe withdrawal effects.
ㆍ날록손에 중독된 산모의 아기는 심각한 금단 현상을 경험할 수 있다.
ㆍThere are rare reports of acute lung injury, hypertension, and cardiac arrhythmias following naloxone administration, but it is not certain that these effects are attributable to naloxone.
ㆍ날록손 사용 후에 급성 폐손상, 고혈압, 부정맥이 보고되었지만, 이런 현상이 날록손에 의한 것이라는 명백한 자료는 없다.
Most toxicologists recommend starting with a dose of 0.1 mg and increasing the dose slowly at 2- to 3-minute intervals. A total of 10 mg can be given and, if there is no response, opioid toxicity can be ruled out. Pediatric dosing is the same. There are 2 points to remember. First, the response to naloxone can be subtle. If emergency nurses suspect that the patient has opioid poisoning, do not stop after one dose if there has been no response. The patient may require 10 mg to achieve the desired effect. Second, the goal of naloxone therapy is not full consciousness. The goal is to reverse the central nervous system and respiratory depression to the extent that adequate ventilation is achieved, while avoiding the unwanted effects of a sudden and complete reversal. Use the smallest dose that will achieve this result.
대부분의 독물학자들은 처음에 0.1mg으로 주입을 시작하여 2~3분의 간격으로 천천히 증량하도록 권고한다. 최대 10mg까지 줄 수 있고, 이 양에서 환자가 반응하지 않는다면 아편제 중독은 아니라고 배제할 수 있다. 소아의 용량도 같다. 기억할 것은 2가지이다. 첫번째, 날록손의 반응은 포착하기 어려울 수 있다. 만약 응급상황시 간호사는 환자가 아편제에 중독 되었다고 의심되면, 한번의 투약으로 반응이 안나타난다고 중단하지 마라. 환자는 최대 10mg까지 날록손을 투여해야 의도된 반응이 나타날 수 있다. 두번째, 날록손 치료의 목표는 완전한 의식회복에 있지 않다. 진정한 목표는 원하지 않는 갑작스런 반전현상을 피하면서 환자가 중추신경과 호흡의 억제에서 벗어나 적절한 환기를 달성하는데 있다. 그러기 위해 가장 적은 용량으로 투여를 시작하라.
Oxygen
산소
Oxygen is essential for cellular functioning. Indications for oxygen would be any clinical situation in which ventilation is not adequate or the oxygen-carrying capacity of the blood is diminished. Ingestion of the herbicide paraquat is a contraindication to oxygen administration. Paraquat selectively accumulates in alveolar epithelial cells. In the presence of oxygen, it undergoes an oxidation-reduction reaction, forming free radicals that can cause significant damage to the alveoli. Another contraindication to high-flow oxygen administration is chronic obstructive pulmonary disease. Patients with chronic obstructive pulmonary disease depend on hypoxia to stimulate their respiratory drive. Administering high-flow oxygen would result in respiratory depression. Acutely, there are no significant adverse effects of high-flow oxygen. Supplemental oxygen should be administered at a percentage that will maintain a Po2 of a least 70 to 80 mm Hg. There are many ways to deliver supplemental oxygen. The clinical situation will determine the proper method to use.
산소는 세포의 기능에 필수적이다. 산소의 적응증은 환기가 잘 안되거나 혈액의 산소운반량이 줄어드는 어떠한 의학적 상황에서도 가능하다. 파라쿼트 제초제를 섭취했을 경우는 산소를 적용해서는 안된다. 파라쿼트는 선택적으로 페포의 상피세포에 모인다. 그때 산소가 있으면 폐포에 손상을 줄 수 있다. 또 다른 고농도 산소의 금기증은 만성폐쇄성폐질환이다. COPD를 가진 환자는 저산소증이 그들의 환기를 자극한다. 고농도의 산소의 적용은 호흡 억제를 불러온다. 정확히는 고농도의 산소에는 주의해야 할 만한 부작용은 없다. 추가적인 산소 공급은 Po2가 적어도 70~80mmHg가 유지될 때가지 적용되는 것이 좋다. 추가적인 산소공급 방법은 여러가지가 있다. 당시의 의학적 상황에 맞추어 적절한 방법으로 공급하는 것이 좋다.
Dextrose
포도당
Glucose is an essential energy source and the primary energy source of the brain. Hypertonic dextrose is indicated in situations in which the blood glucose concentration is contributing to an alteration of consciousness. It also is indicated if there are seizures or altered mental status and a blood glucose level cannot be rapidly obtained. The exact mechanism has not been outlined, but administering dextrose to a thiamine-depleted patient may precipitate Wernicke-Korsakoff syndrome; patients who abuse alcohol and/or are malnourished are at risk. This syndrome of ataxia, global confusion, oculomotor abnormalities, and changes in memory, cognition, and affect may be avoided if patients at risk are given thiamine prior to hypertonic dextrose. There have been clinical reports and animal studies that suggest that administering hypertonic dextrose to a patient with brain ischemia may worsen the condition. However, it is generally believed that the benefit of an empirical dose of hypertonic dextrose far outweighs the risk for patients with neurologic impairment for whom hypoglycemia cannot be excluded. Hypertonic glucose can cause pain, phlebitis, or cellulitis if given via a peripheral venous catheter. The dose is empirical; 50 to 100 mL of 50% dextrose is commonly used. For pediatric patients, give 2 to 4 mL/kg of 25% dextrose. Repeat as needed. Patients who have taken an overdose of a sulfonylurea may be hypoglycemic for days and require a constant infusion of 10% dextrose, along with boluses of 50% dextrose. Hypertonic glucose is given intravenously, preferably through a central venous catheter.
포도당은 필수적인 에너지 원천이고 두뇌의 가장 중요한 에너지 공급원이다. 고장성 포도당은 혈중 포도당 농도로 인하여 의식수준의 변화가 생기는 것을 의미한다. 또한 발작이나 의식변화, 그리고 혈중 포도당 수치는 쉽게 변하지 않는다. 정확한 매커니즘이 밝혀지진 않았지만 티아민 결핍 환자에게 포도당을 투여하는 것은 Wernicke-Korsakoff 증후군에 빠지게 한다. 이 증후군은 알코올 남용이나 영양실조의 환자에게서 나타나는 것이다. 운동실조, 혼돈, 동안신경의 비정상, 기억력과 인지력의 변화를 특징으로 하는 이 증후군에는 포도당 보단 티아민을 먼저 공급해야 한다. 임상 결과와 동물 실험에서 두뇌 허혈을 가지고 있는 환자에게 고장성 포도당을 투여하는 것은 상태를 더 악화시키는 것으로 나타났다. 그렇지만 저혈당으로 신경손상을 입은 환자에게 적절한 양의 포도당을 투여하는 것까지 제외시켜서는 안된다. 고장성 포도당을 말초혈관으로 투여하면 통증과 정맥염, 봉와직염을 유발할 수 있다. 적정량은 50%의 50~100ml 포도당 용액이다. 소아환자에겐 킬로그램당 25% 포도당 용액을 2~4ml 정도 투여하는 것이다. 필요시엔 다시 줄 수 있다. 술포닌 요소(혈당치를 낮추기 위해 사용하는 약물)를 과량 투여한 환자는 한동안 저혈당에 빠질 수 있고 50% 포도당 용액을 희석하여 꾸준히 10% 포도당 용액을 투여할 필요가 있다. 고장성 포도당은 중심 정맥 카테터를 사용하여 주어야 한다.
Thiamine
티아민
Thiamine is a co-factor in essential enzymatic processes. Indications for thiamine use are to prevent and treat Wernicke-Korsakoff syndrome. Thiamine is also indicated for patients that have ingested ethylene glycol. Ethylene glycol is not toxic, but its metabolites are toxic, and thiamine may prevent their formation. Sensitivity to thiamine is the only contraindication for thiamine use. However, patients receiving hypertonic dextrose and thiamine—a common scenario in the treatment of a comatose patient—should receive thiamine first.
티아민은 효소시스템에 있어서 필수적인 요소이다. 티아민의 적응증은 베르니케-콜사코프 신드롬을 예방하고 치료하는데 있다. 티아민은 또한 에틸렌 글리세롤을 복용한 환자에게도 적용된다. 에틸렌 글리세롤은 독성이 아니지만, 대사가 되면 독성으로 바뀌는데 티아민은 이것을 예방한다. 티아민에 대한 과민반응이 유일한 부작용으로 알려져 있다. 하지만 보통 코마환자에게 적용되는 고장성 포도당과 티아민 처방은 티아민이 먼저 투여되어야 한다.
ㆍAnaphylactoid reactions, hypotension, and angio-edema have been reported after rapid intravenous infusion.
ㆍ티아민 급속 주입후, 아나필락틱 쇽과 저혈압 그리고 동맥부종이 보고되었다.
ㆍThe empirical dose of thiamine is 100 mg, 50 mg for children.
ㆍ티아민의 적정량은 100mg이며, 아이들에겐 50mg이다.
ㆍThiamine should be given intravenously, slowly, over 5 minutes.
ㆍ티아민은 정맥을 통해 천천히 5분 이상 시간을 두고 투여해야 한다.
Flumazenil
플루마제닐
Flumazenil is a competitive antagonist at benzodiazepine receptor sites. It is not part of the ‘‘traditional’’ coma cocktail, but ED staff frequently ask poison control centers about using it for comatose patients. Our toxicologists only recommend its use if it is certain that the patient has ingested a benzodiazepine and nothing else. Contraindications for flumazenil would include ingestion of a drug that is likely to cause seizures, and in situations where seizures may occur and cause significant morbidity (eg, status epilepticus and increased intracranial pressure). Remember that patients who overdose often ingest multiple medications, some of which may cause seizures. If flumazenil is administered to these patients (blocking the benzodiazepine receptor sites), emergent control of a seizure would be very difficult. Also, benzodiazepines rarely cause significant mortality and/or morbidity. Intoxications with these drugs can almost always be handled with symptomatic and supportive care. Adverse effects of flumazenil are mild: headache, dizziness, tremor, and vomiting. However, the use of flumazenil in a benzodiazepine-dependent patient may precipitate benzodiazepine withdrawal, which carries the risk of seizures and autonomic dysfunction. The starting dose is 0.2 mg, administered intravenously, given over 30 seconds. If there is no response, give 0.3 mg. If there is no response, give 0.5, and if there is no response to that dose, give 0.5 every 30 seconds until the desired clinical effect has been attained, or a total of 3 mg has been given. The exact pediatric dose has not been firmly established: a recommended dose is 0.01 mg/kg at 1-minute intervals to a total of 1 mg.
플루마제닐은 벤조디아제핀 리셉터의 길항제이다. 전통적인 코마칵테일의 요소는 아니지만, 응급실 요원들은 무의식 환자에게 이것을 사용하는 것에 대하여 즉시 독극물 관리센터에 문의를 해야 한다. 독물 전문가들은 환자가 벤조디아제핀만 복용하였을 경우 사용하도록 권고하고 있다. 플루마제닐의 금기증은 발작을 일으키는 약물을 복용하였을 시와 발작이 일어났을 시와 중대한 정신병적 상태(중첩발작 상태와 상승된 두개내압 같은)이다. 약물을 과복용한 환자들은 대개 여러가지 약물을 같이 복용하고 그 중에는 발작을 일으킬 수 있는 것들이 있음을 기억하라. 만약 플루마제닐을 투여한 환자라면 발작을 중재하기 매우 어려울 수 있다. 또한 벤조디아제핀은 매우 심각한 정신병적상태나 죽음을 좀처럼 유발하지는 않는다. 이 약물의 독성은 대부분 증후군적 또는 보조적 치료로 해독할 수 있다. 플루마제닐의 부작용은 심하지 않다. 두통과 어지러움, 진전 그리고 구토이다. 그렇지만 벤조디아제핀을 장기적으로 복용하고 있는 환자에게 플루마제닐을 투여할 경우 벤조디아제핀 금단증상(발작의 위험, 자율신경계의 부전)이 올 수 있음을 예상해야 한다. 첫 시작용량은 0.2mg으로 정맥을 통해 30초 정도 시간을 소요하여 투여한다. 만약 반응이 없다면 0.3mg을 추가 투여한다. 그래도 반응이 없다면 0.5mg을 투여하고 마지막으로 그래도 반응이 없다면 매 30초마다 0.5mg씩 총 3mg을 투여한다. 정확한 소아 투여 용량은 아직 정해지지 않았으나 추천 용량은 kg당 0.01mg을 1분 간격으로 총 1mg을 투여하는 것이다.
REFERENCES
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